Enures betyder ofrivillig miktion under sömn. Den kan vara monosymtomatisk eller kombinerad med dagtida blåsrelaterade symtom (inkontinens, urgency). Monosymtomatisk enures är vanligast hos pojkar, vid övriga former av enures är könsskillnaderna inte lika tydliga. Enures drabbar 5-10% av lågstadiebarn och ett par procent av tonåringarna. Ofta finns det en tydlig ärftlig tendens.

Enuresens orsaker är inte i första hand psykiska. Själsliga problem hos sängvätande barn är i regel sekundära till nattvätan och inte tvärtom (undantag ADHD-problematik som av någon anledning är överrepresenterat hos barn med enures eller inkontinens). I stället orsakas enures av olika kombinationer av följande faktorer:

1. barnet sover onormalt djupt (detta gäller nästan alla nattvätare)

2. den nattliga urinproduktionen är större än blåsvolymen

3. urinblåsan har en tendens till ohämmade kontraktioner nattetid

Utredning

Anamnes
Är nattvätan nytillkommen eller primär? Hur ofta är det vått i sängen? Förekommer daginkontinens också (nu eller tidigare)? Förekommer urgency (mycket bråttom till toaletten)? Går barnet ofta eller sällan på toaletten dagtid? Har barnet haft urinvägsinfektioner? Förekommer enkopres eller förstoppning? Är barnet törstigare än andra barn? Är barnet lätt eller svårt att väcka? Är nattvätan ett stort problem för barnet? Förekommer neuropsykiatrisk problematik som ADHD? Finns nattväta i familjen?

Status
Vanligt rutinstatus inklusive extremitetsreflexer och Babinski. Vid förstoppningstendens eller enkopres bör man också palpera per rectum (formad faeces i ampullen utan defekationsbehov är närmast patognomont för förstoppning).

Prover, radiologi
Vid nytillkommen nattväta skall urinsticka tas för att utesluta UVI och diabetes. Blodprover och röntgenundersökningar har i normalfallet ingen plats i utredningen.

Behandling

Generella behandlingsprinciper

Barn som upplever att de har ett problem ska behandlas. Att vara nattvätare kan störa självförtroende och självuppfattning och därigenom ge sociala problem. Det är i praktiken oftast lämpligt att börja i sexårsåldern (knappast tidigare), så att det finns en rimlig chans att barnet blir torrt till skolstarten.

Chansen att behandlingen ska gå bra ökar om barnet lär sig goda toalettvanor och om eventuell förstoppning behandlas. Goda toalettvanor innebär att man ska kissa ungefär ett halvdussin gånger per dag (morgon, förmiddag, lunch, efter skolan, till middagen och vid läggdags) och tömma tarmen dagligen. Vid hård faeces vid rektalpalpation, enkopres eller andra tecken på förstoppning är det aldrig fel att pröva laxerande behandling med bulkmedel. Notera att om barnet samtidigt med nattvätan har dagtida urininkontinens så ska dagproblemen behandlas först (se separat kapitel!).

Det finns två likvärdiga förstahandsalternativ vid behandling av nattväta: enureslarmet eller desmopressin (MinirinÒ ).

Enureslarmet

Mekanism: En urindetektor i pyjamasbyxorna eller under lakanet är kopplad till en dosa som genom en kraftig ljudsignal väcker barnet så fort det blivit vått. På detta sätt lär sig barnet att sova "ytligare" och därigenom antingen själv vakna när urinblåsan blir full eller knipa när urinblåsan drar ihop sig.

Fördelar: Hjälper minst 60% av barnen att bli varaktigt torra. Botande. Ofarligt. Billigt.

Nackdelar: Krångligt, kräver mycket engagemang. Behandlingseffekten kan dröja 1-2 månader.

Behandlingsprinciper: Låt familjen få tillgång till larmet i ca 3 månader. Det är viktigt att barnet förstår att larmet inte är en bestraffning, utan en hjälp. Varje gång larmet går ska föräldrarna se till att barnet omedelbart vaknar och går på toaletten för att kissa färdigt; ofta betyder detta att en förälder måste sova i samma rum som barnet, eftersom det är mer regel än undantag att barnet inte själv vaknar av signalen i början av behandlingen. Låt inte larmet utlösas mer än en gång per natt (så att sömnen inte störs för mycket). Föräldrarna får inte väcka och ta barnet till toaletten "i förväg" utan bara när larmet går. Behandlingen skall vara kontinuerlig (inga uppehåll under helgerna!) och hålla på tills barnet har haft 14 torra nätter i följd, eller tills det gått 6-8 veckor utan effekt. Följ upp behandlingen telefonledes, gärna redan efter ett par veckor!

Desmopressin (Minirin®)

Mekanism: Medicinen är en analog till hypofysbaklobshormonet vasopressin/ADH och verkar antidiuretiskt. Genom att man tar desmopressin på kvällen hinner inte njurarna bilda tillräckligt med urin för att blåsan ska bli full under natten.

Fördelar: Hjälper ca hälften av barnen att bli torra så länge de tar medicinen. Ofarligt (om barnet inte dricker för mycket på kvällen). Enkelt. Snabb effekt.

Nackdelar: Ej botande. Dyrt.

Behandlingsprinciper: Barnet tar 2 frystorkade tabl à 120 mikrog, alternativt 4 puffar nässpray 10 mikrog/dos, en timme före läggdags eller senare. Effekten skall märkas inom 1-2 veckor (skriv ut provförpackning!). Om det fungerar bra så kan man ofta sedan halvera dosen med bibehållen effekt. Barnet/familjen får sedan avgöra om medicinen ska tas varje kväll eller bara inför "viktiga nätter". Det är inte farligt att ta desmopressin under lång tid, och biverkningar är sällsynta, men det är viktigt att barnet inte dricker stora mängder vätska på kvällarna (risk för vattenintoxikation!). Något glas till middagen och något på kvällen är ofarligt, men om barnet någon kväll druckit extra mycket så ska man hoppa över desmopressinet den kvällen. En veckas behandlingsuppehåll bör göras var tredje månad för att se att medicinen inte ges i onödan.

Vilket barn skall ha vilken behandling?

Generellt: Låt familjen/barnet välja! Larmet fungerar bäst hos välmotiverade barn som inte är helt hopplösa att väcka på nätterna. För att metoden skall vara lämplig krävs också att barnet brukar kissa på sig ofta och inte bara en natt då och då. Desmopressin har störst chans att fungera hos de barn som inte har tecken på blåsfunktionsrubbning (urgency, tidigare daginkontinens). Om den ena behandlingen har prövats utan framgång, så är det lämpligt att pröva den andra.

Vilka skall remitteras?

Om det finns dagtida inkontinens som inte fort går över på enkel blåsträning
(remiss till uroterapeut), om nattvätan är terapiresistent (varken larmet eller desmopressin fungerar) eller om det finns tecken på urologiska eller neurologiska avvikelser (remiss till barnmottagning). Visar urinstickan glukosuri skall förstås diabetes mellitus omedelbart uteslutas.

Tryggve Nevéus