Detta vårdprogram är ett policydokument med riktlinjer för behandling och utredningsgång vid urinvägsinfektioner hos barn. I de första 4 avsnitten redovisas handläggningen av pyelonefrit, cystit och asymtomatisk bakteriuri i olika åldersgrupper; avsnitt 5 redogör för provtagning och tolkning av de olika undersökningsresultaten, avsnitt 6 behandlar val av antibiotika och det sista avsnittet är en handledning för uppföljningen av postpyelonefritiska njurskador. En asterisk * hänvisar till provtagningskapitlet (avsnitt 5) och två asterisker ** hänvisar till behandlingskapitlet (avsnitt 6).

Vårdprogrammet är ämnat att vara heltäckande. Ett flödesschema och en mer praktiskt inriktad "lathund" utges parallellt, för att underlätta arbetet på mottagningarna, se bilagor! Bland bilagorna finns också informationsmaterial till patienter och föräldrar, en bakteriologisk hjälpreda, samt riktlinjer för behandling av förstoppning

Urinstickan är vid pyelonefrit nästan aldrig invändningsfri och CRP har, om barnet haft feber i ett knappt dygn eller mer, hunnit stiga till >30 (ofta är den kraftigt stegrad). Diagnosen ställs genom en sammanvägning av symtombild, urinprov och CRP. Man hinner inte vänta på urinodlingssvaret.

Provtagning

Urinprov*. De enda blodprover som regelmässigt är motiverade är CRP, kreatinin (alternativt cystatin C), Na och Hb. CRP tas för att bedöma graden av inflammation och för att ha ett utgångsvärde som följs under behandlingen. Krea/cystatin C, Na och Hb tas för att bedöma graden av njurpåverkan. Blododling tas på barn som ter sig septiskt påverkade.

Anamnes, status

Anamnesen ska innehålla uppgifter om förstoppning, avvikande miktionsmönster (krystkissning, dålig stråle eller ständigt sipprande urin), nyligen genomgångna antibiotikakurer samt hereditet för urinvägsproblematik i barnaåren.

Ett fullständigt status skall tas, inkluderande temp, längd, vikt, buk (tumor på platsen för njurarna?), rygg (tecken på spinal dysrafism?), genitalia (trång uretramynning? labiasynekier?) och, om möjligt, blodtryck.

Vårdnivå

Dessa barn skall bedömas utan dröjsmål på barnmottagning. Grundregeln är att behandlingen sätts igång med barnet inneliggande och att barnet går hem när infektionen är under kontroll, d.v.s. då febern och CRP är i sjunkande. Om barnet är opåverkat kan avsteg från denna grundregel göras och behandlingen startas polikliniskt, beslut om detta fattas i så fall av urinvägserfaren barnläkare.

Initial behandling och utredning

Barn under 1 månads ålder ges intravenös antibiotika enligt riktlinjerna för neonatal sepsis. För antibiotikavalet till övriga barn, se nedan**! Behandlingen ges i full dos under 10 dagar. Är inflammationen kraftig (CRP >200) och/eller barnet påverkat kan dessutom en enkeldos aminoglykosid (gentamycin, tobramycin) vid behandlingsstarten övervägas, framför allt till de yngsta barnen.

Vid initiala tecken på njurpåverkan skall kreatinin (alt cystatin C) och elektrolyter följas dagligen. Är påverkan grav eller kvarstående skall nefrologisk expertis inkopplas.

Behandlingseffekten följs upp genom att man följer feber och CRP, tills båda dessa är på väg mot normalisering. Nya urinprover behövs i normalfallet inte. Alla dessa barn skall genomgå ultraljud* av urinvägarna. I normalfallet behöver det dock inte göras akut.

Alternativ: halvakut DMSA-scintigrafi

Om lokala resurser så tillåter kan man välja att beställa en DMSA-scintigrafiundersökning* inom 1-2 veckor på barn med akut pyelonefrit. Dessa barn skall förstås också ha antibiotikabehandling och blodprovstagning enligt ovan, men om DMSA-fyndet sedan visar sig vara helt normalt behöver man inte gå vidare med ytterligare utredningar (ultraljud eller MUC).

Pyelonefrit hos små barn beror ofta på bakomliggande urinvägsmissbildningar såsom hydronefros, uretravalvel eller vesiko-ureteral reflux (VUR). Alla dessa barn skall därför genomgå ultraljud* som kan antas utfalla patologiskt vid gravare missbildningar, inklusive kraftigt dilaterad VUR. Hos barn <1 år, barn som har haft mer än en pyelonefrit eller som uppvisar hydronefros på ultraljudet skall dessutom miktionsuretrocystografi (MUC) genomföras, eftersom VUR är mer sannolik och/eller viktigare att upptäcka i dessa grupper. Detsamma gäller barn som har pyelonefrit orsakad av andra bakterier än E Coli.

Hos en mindre andel av barnen är det aktuellt med antibiotikaprofylax** efter att barnet har avslutat sin 10-dagarskur. Det gäller i följande fall:

1) Ålder <3 månader vid pyelonefriten. Profylax ges tills UL och MUC har genomförts.

2) Recidivpyelonefrit inom 6 månader. Profylax ges tills urinvägsansvarig barnläkare konsulterats.

3) Fynd av hydronefros på ultraljudet. Profylax ges tills MUC är genomfört.

4) Fynd av VUR grad IV-V vid MUC. Profylax ges tills urinvägsansvarig barnläkare konsulterats.

Nya urinodlingar har ingen plats i uppföljningen i frånvaro av ny feber.

Pyelonefrit hos barn i denna åldersgrupp är behäftad med en inte obefintlig risk för bestående njurskada och njurskadediagnostik* skall därför övervägas. I åtminstone följande fall är njurskadediagnostik obligatorisk: ålder <6 månader, feberduration (fram tills kliniskt behandlingssvar) >5 dagar, CRP-maximum >250, njurfunktionspåverkan, recidivpyelonefrit eller vid patologiska fynd på ultraljud eller MUC.

Utförande

Urinprovet ligger till grund för både initialt handläggande och senare eventuell ändring av terapin. Det är följaktligen viktigt att detta tas på ett optimalt sätt. Hos barn yngre än 12-18 månader görs i första hand blåspunktion. Hos äldre barn, eller när blåspunktion inte givit något utbyte, tas kastat (mittstråle-) prov. Det senare innebär för de minsta barnen att föräldrarna får ha tålamod och vara beredda att fånga urin i luften (lättare hos pojkar än flickor). Påsprov är en nödlösning som ger otillförlitliga urinodlingsresultat. Om man blir tvungen att tillgripa detta bör man innan behandling igångsätts se till att få två odlingar i rad. Urinpåsarna ska inte bytas varje timme utan kan sitta kvar tills barnet kissat. Ett annat alternativ till påsprov hos små barn är kateterprov, som ger tillförlitligare odlingar men är behäftad med en viss risk att orsaka UVI och är besvärligare för barnet.

Tolkning

Urinstickan går att tolka oavsett provtagningssätt. Om stickan är negativ för nitrit, leukocyter och erythrocyter avråds från att odla på urinen, då UVI under dessa omständigheter är mycket osannolik. Negativ nitrittest utesluter inte UVI men positiv sådan talar starkt för bakterieväxt (UVI eller ABU). Måttlig positivitet (1-2) för erythrocyter och/eller leukocyter kan betyda UVI men förekommer också gärna vid andra febersjukdomar. UVI med erythrocyter men utan leukocyter i urinen är ovanligt. Sammanfattningsvis kan urinstickan inte ensam ligga till grund för ett beslut om behandling för UVI utan måste vägas samman med symtom och (vid pyelonefritmisstanke) CRP.

Ultraljud görs för att utesluta avstängd pyelonefrit eller hydronefros. Dessutom ges information om blåsväggsförtjockning och residualurin. Undersökningen utförs akut (inom 24 timmar) om barnet visar tecken på njurpåverkan (kreatininstegring, hyponatremi) eller om infektionen inte är under kontroll efter 2 dygns behandling; detta för att utesluta avstängd pyelit. I övriga fall kan ultraljudet göras polikliniskt inom ett par veckor. På remissen skall frågas efter hydronefros (be radiologen kvantifiera vidgningen av njurbäckenet genom att ange AP-måttet) och blåsväggsförtjockning. Hos barn över 2 års ålder frågas också efter residualurin.

Fynd av hydronefros skall föranleda kontakt med urolog. Om hydronefros konstaterats hos ett barn med terapisvikt eller njurpåverkan skall avstängd pyelit misstänkas och barnurolog akut kontaktas. Barn med hydronefros skall ofta också genomgå MUC (möjligt alternativ för de äldre barnen: MAG3-scintigrafi). Fynd av blåsväggsanomalier eller konkrement skall också diskuteras med barnurolog.

MUC bör – för dem där denna undersökning är indicerad – göras inom 3 månader efter en genomgången pyelonefrit (man behöver inte avvakta 6 veckor med undersökningen, som tidigare var brukligt). Kontrast insprutas i urinblåsan genom en kateter i urinröret, för att upptäcka vesiko-ureteral reflux (VUR). Hos pojkar är det viktigt att även sidobilder av uretra tas efter att katetern dragits, eftersom uretravalvel annars kan missas. MUC är en ofta obehaglig undersökning, framför allt för de lite större barnen, och sedering med midazolam (Dormicum®) är därför önskvärd, om lokala faktorer på sjukhuset inte förhindrar detta. Vid undersökningen bör en dos antibiotikum i profylaxdos ges (se bilaga 2), eftersom man med katetern kan föra in patogena bakterier i blåsan. Om barnet redan står på antibiotikaprofylax skall en dos av ett annat preparat ges vid undersökningen.

VUR av grad I eller II betraktas som normalfynd och föranleder i sig ingen vidare uppföljning (dock bör nämnas att en sådan lindrig reflux kan vara en indikator på störd blåsfunktion och understryker vikten av en god miktionsanamnes). Barn som inte har patologiska fynd på ultraljudet kan avbryta eventuell antibiotikaprofylax om MUC är utan anmärkning. Barn med dilaterad VUR (alltså VUR av grad III, IV eller V) skall behandlas och följas upp i samråd med barnnefrolog. Vid reflux grad V eller om misstanke om uretravalvel framkommer vid MUC skall barnurolog inkopplas. Barnurologisk expertis bör också konsulteras när det gäller barn med dilaterad reflux som visar sig ha njurskador.

Njurskadediagnostik görs med hjälp av DMSA-scintigrafi (gammakamera). Urografi ger svårbedömda resultat och har inte längre något värde på denna indikation. Minirintest är inte heller indicerat. MAG3-scintigrafi är ett acceptabelt alternativ som ger bilder med något sämre upplösning.

DMSA-scintigrafi görs minst ett halvår efter pyelonefriten, så att eventuell övergående njurpåverkan har hunnit gå över. Om barnet har svårt att ligga still vid undersökningen kan man skjuta på den tills barnet blivit större. På remissen frågas efter den procentuella funktionsfördelningen mellan njurarna och förekomsten av avgränsade upptagsdefekter. Om den scintigrafiska bilden inte visar lokaliserade ärr, men en snedfördelning så att ena njuren står för mindre än 45% av totalfunktionen, behöver undersökningen kompletteras med urinvägsöversikt (med iv kontrast men utan behov av tarmrenföring) för att ta reda på om den större njuren är försedd med dubbla uretärer (duplexsystem).

Normalt skall vardera njuren svara för 45-55% av den totala njurfunktionen. Om ena njuren svarar för 40% eller mindre betraktas detta som en signifikant njurskada som skall följas upp på barnmottagning. Om ena njuren har duplexsystem skall den svara för 50-60% av totalfunktionen; svarar den för mindre än 50% skall den betraktas som skadad. Ännu viktigare är att om det på njurarnas konturer syns att båda har parenkymdefekter så skall de betraktas som skadade även om sidofördelningen är normal. Uppföljningen av njurskador beskrivs i kapitel 7 nedan.

Antibiotikabehandling vid pyelonefrit eller besvärande cystit startas utan att invänta odlingssvar. Intravenös terapi ges initialt till barn som kräks eller som har tydligt påverkat allmäntillstånd. Övriga barn (>1 månads ålder) ges redan från början peroral behandling. Barn som behöver intravenös antibiotika ges cefotaxim (Claforan®), men det är viktigt att terapin byts så snart barnet kan ta peroral behandling. Ett intravenöst alternativ om misstanke finns om infektion med avvikande bakterier som enterokocker eller pseudomonas är den fasta kombinationen piperacillin + tazobaktam (Tazocin®). Till de allra svårast sjuka barnen ges med fördel dessutom en enkeldos aminoglykosid (Gentamycin, tobramycin) vid behandlingsstarten. Vid peroral behandling av pyelonefrit är ceftibuten (Cedax®) förstahandsalternativet för barn som hunnit bli ungefär 6 månader gamla, medan trimetoprim-sulfa (Eusaprim®, Bactrim®) bara kan användas när man vet att bakterierna inte är resistenta och alltså inte kan skrivas ut förrän odlingssvaret har kommit. Barn som är yngre än 6 månader men ändå bedöms kunna behandlas polikliniskt kan starta behandlingen endera med cefadroxil po eller med dagliga injektioner av ceftriaxon (Rocephalin®). Vid cystit är mecillinam (Selexid®), nitrofurantoin (Furadantin®), trimetoprim (Trimetoprim®), och cefadroxil (Cefamox®) lämpliga förstahandsalternativ; notera dock att trimetoprim inte kan ges förrän bakteriernas resistensmönster är känt. På kliniken bör inte ständigt samma antibiotikum användas i första hand, utan växelbruk tillämpas så att risken för resistensutveckling hålls nere. Det är önskvärt att hålla nere cefalosporinförskrivningen, därför bör cefotaxim bytas så snart odlingssvar med resistensmönster föreligger, även hos den minoritet av barnen som fortfarande behöver intravenös antibiotika.

Antibiotikaprofylax – till den mycket begränsade grupp barn som skall ha sådan – ges i låg dos en gång dagligen, företrädesvis till natten. Hänsyn skall tas till resistensmönstret hos de bakterier som växte i urinen vid pyelonefritinsjuknandet.

Tänkbara förstahandspreparat (se också bilaga 2!) är: 1) Nitrofurantoin (Furadantin®). Fördelar: rubbar inte tarmbakteriefloran, mycket liten risk för resistensutveckling. Nackdelar: smakar illa, många barn kräks av det. 2) Trimetoprim (Trimetoprim®). Nackdelar: risk för resistens. Om patienten haft växt av resistenta bakterier i urinen bör trimetoprim ej ges under det närmaste halvåret. Om varken nitrofurantoin eller trimetoprim är lämpliga kan Cefadroxil (Cefamox®) ges. Nackdelar: mixturen har en hållbarhet på 14 dagar, risk för resistensutveckling. Viktigare är dock att försöka undanröja behovet av antibiotikaprofylax genom att korrigera anatomiska avvikelser eller behandla underliggande blåsfunktionsrubbning.

Njurskador – som inte är så grava att de ger kvarstående kreatininstegring – innebär ingen risk för njursvikt med framtida behov av dialys eller transplantation (detta under förutsättning att barnet inte under uppväxten genomgår upprepade svåra pyelonefriter eller har grava urinvägsmissbildningar). Däremot finns det en ökad risk att barnet får hypertoni när det blir äldre, och för flickorna finns också en ökad risk för graviditetskomplikationer.

Unilateral njurskada

Samråd med barnnefrolog om den skadade njuren svarar för mindre än 25% av totalfunktionen. I annat fall räcker det med kontroll av blodtryck och proteinuri (morgonurin) vartannat år och en ny DMSA-scintigrafi i tonåren.

Bilateral njurskada

Kontroll av blodtryck, kreatinin och proteinuri (morgonurin) årligen. Ny DMSA-scintigrafi vart fjärde år samt i tonåren. Filtrationsmätning (chrom/iohexolclearance) vid kreatinistegring eller ökade njurskador.

Familjen bör informeras om hypertonirisken, lämpligen även skriftligt (se bilaga 6!), så att patienten kommer ihåg att fortsätta kontrollera blodtrycket även i vuxen ålder. Om de fortsatta kontrollerna efter 18 års ålder skall skötas av vuxennefrolog eller husläkare avgörs av lokala traditioner/resurser.

Ansvariga för vårdprogrammet

Bilaga 2

Vid långtidsprofylax ges antibiotika en gång dagligen, företrädesvis på kvällen

En dos ges senast 3-4 timmar efter kateteriseringen.

Barn med s.k. asymtomatisk bakteriuri skall inte ges profylax, detsamma gäller barn som har pågående behandling med RIK (ren intermittent kateterisering).

Barn som står på långtidsprofylax med antibiotika skall vid kateterisering ges ett annat antibiotikum än det de tar som långtidsprofylax.

Bilaga 3

Förstoppning är vanligt och orsakas dels av ärftliga faktorer, dels av kost- och levnadsvanor. Med förstoppning menas att det tar för lång tid för födan att passera genom kroppen och att därigenom tarmen blir för full med avföring.

Ändtarmen ska normalt vara en signalplats och inte en lagerplats. När den utfylls ska man känna av det och behöva gå på toaletten. För barn som har varit förstoppade en tid fungerar inte detta. De tvingas utnyttja hela colon – inklusive rectum – som lagerplats, och vänjer sig därför av med att känna när ändtarmen är fylld (för då skulle de gå omkring och vara bajsnödiga nästan jämt, och det har man ju inte tid med).

Kopplingen mellan ändtarmen och urinblåsan är viktig. Om ändtarmen är fylld så trycker den på blåsan och stör detrusorfunktionen. Blåstömningssvårigheter, detrusorhyperaktivitet och/eller residualurin kan bli följden, med risk för inkontinens, trängningar eller cystiter. Och en hyperaktiv detrusor gör att man måste gå omkring och knipa med bäckenbottenmusklerna, och det blir man förstoppad av...

Förstoppning kan ge många olika besvär, eller inga besvär alls, det är mycket olika hos olika barn. En del har bara symtom från magen, andra mest från urinblåsan. Man kan vara förstoppad fast man har avföring varje dag och utan att avföringen är hård!

Enkopres, stora mängder eller bara "bromsspår" i underkläderna. Att få bråttom till toaletten och ha svårt att förutsäga när man behöver bajsa. Ont i magen som kommer och går, gärna efter maten. Illamående. Hård avföring. Smärtsamma tarmtömningar. Glesa tarmtömningar (varannan dag eller mer sällan)

Inkontinens eller enures. Täta trängningar. Upprepade urinvägsinfektioner (företrädesvis cystiter).

Är patienten ordentligt förstoppad behöver först tarmen rensas med minilavemang och sedan hållas igång med bulkmedel och/eller justering av mat- och toalettvanor, för att tarmfunktionen ska normaliseras. Om man bara rensar ur tarmen utan att följa upp det så hinner barnet inte lära sig att känna igen när ändtarmen blir fylld, och så blir han/hon snart förstoppad igen.

Bilaga 4

i första hand: blåspunktion

i andra hand: kastat (mittstråle-)prov

i tredje hand: påsprov

i första hand: kastat mittstråleprov

i andra hand: påsprov

Blåspunktion

Bilaga 5

Vid provtagning har det visat sig att det växer bakterier i din urinblåsa utan att vi har funnit anledning att behandla dig med antibiotika.

Det har visat sig att många människor har bakterier i urinen utan att dessa gör någon skada. Det rör sig då om ofarliga bakteriestammar som lever i fred med människokroppen ungefär på samma sätt som de "snälla" bakterier som bor i munhåla och tarm hos alla människor.

Hur länge bakterierna kommer att bo kvar i din urinblåsa går inte att förutsäga, kanske i många år, men så länge de inte orsakar besvär så finns det ingen anledning att försöka få bort dem. Dessa bakterier utgör förmodligen till och med ett skydd för urinvägarna och om man då dödar dem med antibiotika så finns risken att i stället mer aggressiva bakterier får fäste och orsakar urinvägsinfektioner.

Det är ett par saker som man ska veta om man, som du, har ofarliga bakterier i urinen.

1. Vid kontakter med sjukvården är det bra om du berättar om bakterierna, så att din läkare inte i onödan sätter igång antibiotikabehandling bara för att han/hon ser att urinodlingen är positiv.
2. Om du av något annat skäl, t ex halsfluss, lunginflammation eller andra infektioner, behöver antibiotika så är det visat att ett antibiotikum som heter erythromycin ger mindre risk att rubba din "snälla" urinvägsbakterieväxt än det vanliga penicillinet. Berätta det gärna för din doktor.
3. Får du urinvägsinfektion så märks detta genom täta trängningar, sveda, nytillkommen inkontinens eller feber. Får du det så är det förstås ett tecken på att du inte längre har ofarliga bakterier i urinen, och då behöver du sannolikt antibiotika.
4. Är du kvinna och blir gravid så ska du berätta för din barnmorska eller gynekolog om bakterierna. Hos gravida kan det vara mindre lämpligt att ha bakterieväxt i urinen

Bilaga 6

Vid utredningen av dina urinvägar har det visat sig att du har en mindre skada på ena eller båda njurarna. Skadan kan vara medfödd eller vara orsakad av en tidigare njurbäckeninflammation. Sådana här skador är inte helt ovanliga och brukar inte påverka hälsan i någon större utsträckning. Någon risk att du ska förlora njurarna och hamna i dialys är det inte, däremot är det osannolikt att skadan ska läka bort; har man en gång fått ett ärr på njuren så brukar man få leva med det.

Du har på grund av din njurskada större risk än andra att drabbas av högt blodtryck. Det här är egentligen den enda hälsorisken av någon betydelse som din njurskada orsakar. Om man under lång tid går med obehandlat högt blodtryck riskerar man att få hjärt-kärlsjukdomar som åderförkalkning, hjärtinfarkt eller slaganfall/stroke. För att vara på den säkra sidan behöver du därför kontrollera blodtrycket, till exempel hos distriktssköterskan eller företagshälsovården, med 1-2 års mellanrum. Det är också extra viktigt att du inte röker, eftersom rökning också ger risk för högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdom.

Om du är kvinna och blir gravid så bör du berätta om njurskadan för din barnmorska eller gynekolog, eftersom du kommer att behöva kontrollera blodtrycket lite extra under graviditeten.